Świadczenia poza koszykiem

Sprawa ciągnie się już wiele lat. Dr Skrzypek wykonując zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej w ramach kontraktu oferował swoim pacjentom uzupełnianie ubytków kostnych powstałych po ekstrakcji bądź po wyłuszczeniu torbieli materiałem kościozastępczym. Zalety takiej procedury są bezdyskusyjne – potwierdziła to ekspertyza zarówno Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii, jak i prof. Dominiak. Fundusz potraktował to jako wyłudzenie należności za znieczulenie i ekstrakcję/wyłuszczenie torbieli, gdyż uznał że dr Skrzypek wykonywał zabieg za dopłatą, czyli zabieg w standardzie innym niż opisane w koszyku. Doszło po wielu latach sporu do procesu karnego, w wyniku którego zapadł wyrok skazujący. Na etapie postępowania apelacyjnego, uchwałą nr 3/21 do sprawy przystąpiła Naczelna Rada Lekarska w charakterze strony społecznej przedstawiając Sądowi Okręgowemu w Rzeszowie stanowisko procesowe, które wykazywało zarówno fundamentalny błąd w rozumowaniu NFZ i prokuratury, jak i nieprawidłowości w zbieraniu materiału dowodowego ( sposób ankietowania pacjentów). W lipcu 2021 roku przed sądem Okręgowym odbyła się rozprawa, w której uczestniczyłem jako przedstawiciel NRL. Sąd Okręgowy uchylił wyrok pierwszej instancji i odesłał z powrotem sprawę do rozpatrzenia sądowi rejonowemu. Ów „fundamentalny błąd”, o którym piszę dotyczy właśnie braku rozróżnienia:

• zabiegu znajdującego się w koszyku, ulepszonego wskutek użycia innych niż określone w koszyku materiały z,
• sytuacją udzielenia de facto dwóch świadczeń: jednego w postaci refundowanego procedury chirurgicznej i zupełnie innej, odrębnej, ustanowionej umową pomiędzy lekarzem a pacjentem procedury pełnopłatnej, a więc za opłatą ( nie dopłatą) , polegającej na aplikacji materiału kościozastępczego.

W opinii Naczelnej Rady Lekarskiej nie nastąpiło żadne złamanie umowy z NFZ, gdyż w momencie aplikowania materiału kościozastępczego refundowane procedury chirurgiczne były w zasadzie skończone, a wykonanie procedury komercyjnej (aplikacja materiału) musiało odbywać się na tej samej wizycie i to w sytuacji dysponowania przez lekarza otwartą raną, gdyż inaczej zabieg ten nie ma sensu.

tu mieści się przypadek biomateriału (np sprawa dr Skrzypka), ale również np założenie wkładu z włókna szklanego (może się zdarzyć w niektórych sytuacjach). Świadczeń tych nie ma w ogóle w koszyku. Ich wykonanie jednoczasowo z zabiegiem refundowanym (odpowiednio: ekstrakcją/ wyłuszczeniem torbieli lub wypełnieniem ) jest logicznym wymogiem kolejności procedur. (nie sposób zaplanować aplikacji biomateriału po zaszyciu rany). I jest postepowaniem w interesie pacjenta.

Co ważne – pacjent wnosi tu opłatę, a nie dopłatę (co jest mylone) , czyli całkowity koszt udzielonego świadczenia nierefundowanego.

Do raportu statystycznego winny byc zaliczone wszystkie procedury udzielone bezpłatnie z koszyka (odpowiednio znieczulenie plus ekstrakcja/wyłuszczenie lub wypełnienie) i za nie oczywiście nie wolno pobierać żadnych opłat.

klasyczna sytuacja : podczas opracowywania ubytku próchnicowego odłamuje sie któraś ze ścian korony zęba powiększając ubytek do rozmiaru będącego bezwzględnym wskazaniem do zastosowania kompozytu światłoutwardzalnego. Wówczas ten zabieg uzyskuje status podobny do zabiegów z pkt 1/ – jest całkowicie płatny przez pacjenta i nie wpisujemy go do raportu statystycznego. Jego wykonania nie można odłożyć- toteż pacjent korzysta z konstytucyjnego prawa do leczenia (zaniechanie może np.w przypadku niezałożenia odbudowy kompozytowej pogorszyć stan tkanek twardych)

W trakcie procedury wymagającej wykonania zdjęcia RT G dochodzi do konieczności wykonania trzeciego zdjęcia w danym roku w. Wychodzi na to, że NFZ nie będzie refundował trzeciego zdjęcia , a pominąć go w procedurze nie można. Ponieważ nie można nikogo zmuszać do udzielania świadczeń za darmo, dopuszczalnym jest wykonanie tego świadczenia za pełną opłatą.