Wycena w NFZ -nowa wersja projektu

Projekt Zarządzenia

Plik Excela z kluczowymi załącznikami 1a-1d

Projekt wzoru umowy

Kluczowe wydają się być projektowane zapisy w § 13 pkt 5) i 6):
„5) w przypadku wskazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń, wycena najwyżej punktowanego pakietu rozliczana jest ze współczynnikiem 1,0; zaś wycena kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8;

6) przyjmuje się, że wycena pakietów świadczeń określona w załączniku 1c obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe w zakresie koniecznym do udzielenia świadczeń wskazanych w pakietach;”

->Pkt 5) -to jest rozwiązanie , które proponowaliśmy w trakcie prac z AOTMiT- jest to w naszym oficjalnym pismie z marca ub.r

->PKT 6) -wygląda na zakaz łączenia badań z pakietami.

Zrezygnowano więc z zakazu łączenia :
– Pakietu badań stomatologicznych i badań kontrolnych ze świadczeniami jednostkowymi (niebędącymi pakietami wskazanymi w zał 1c)
– Pakietu skalingu ze świadczeniami jednostkowymi
Dodano pakiety zastrzeżone wyłącznie dla kontraktów chirurgicznych i periodontologicznych:

• ST30A Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego (pacjent w III lub IV stadium choroby przyzębia lub zapaleniem dziąseł) * 143 pkt
• STM33A Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej *213 pkt

Objaśnienie „gwiazdki” w załączniku wskazuje, że te pakiety realizować mogą wyłącznie „lekarze periodontolodzy”. W systemie nie ma takiego określenia- są „specjaliści periodontolodzy”. Czy oznacza to , że takie „lukratywne” procedury wykonywać będą mogli rezydenci periodontologii? to należałoby wyjaśnić. I należałoby zapytać : co na to specjaliści chirurdzy?

->„W mocy” niejako pozostają zgłoszone przeze mnie w październiku uwagi co do:

• konstrukcji pakietów ST01 i ST02 – w zakresie, w jakim konstrukcja ta sugeruje włączenie do nich zaopatrzenia rany szwem. Powtórzę więc: składowe czynności dla tych pakietów poddane badaniu kosztów w AOTMiT nie zawierały tych procedur;
• to samo odnosi sie do pakietów ST01, 02 i 03 w zakresie sugestii o ujęciu w nich opatrunku chirurgicznego. Fundusz nigdy nie zezwalał na stosowanie tej procedury w dniu ekstrakcji. była ona najczęściej stosowana do rozliczenia leczenia zapalenia zębodołu, ale to schorzenie rozwija się ok 2-3 dni po ekstrakcji. Jeśli więc (i to trzeba wyjaśnić) pakiet ma obejmować również leczenie „alveolitis” , to jest to wyjście poza Raport z badania Agencji;
• niejasności konstrukcji pakietu skalingów- mówi się tam o obowiązkowym wskazaniu procedury 23.1602, podczas gdy ta procedura w koszyku ministerialnym jest dedykowana ciężarnym oraz młodzieży i dzieciom ;
• niejasności w § 17 ust.6 – co to jest odrębna kwota finansowania pakietów? (ten paragraf cały czas ma również błąd techniczny – brak ust.1).

->Wyjaśnić też trzeba znaczenie objaśnienia „gwiazdki” w załączniku 1c – zabiegi wykonywane przez „lekarzy periodontologów”.

->Należy zawnioskować o dodanie wyceny odbudowy kąta w zębach siecznych.

W dyskusji na grupie w portalu Facebook pojawił się wątek: czy nowe wyceny wchodzą w całej Polsce, czy tylko dla umów zawartych w konkursach ogłoszonych po dniu wejścia w życie Zarządzenia. Zespół KS NRL chce to nawet uczynić przedmiotem wyjaśnień ze strony NFZ.
Być może zwątpienie pojawia się wskutek lektury §19 . 
Jednakże:
1/Tabela katalogu Prezesa NFz jest elementem wspomnianym przez Ogólne Warunki Umów. W danym czasie może być tylko jedna tabela.
2/ §21 projektu stanowi’ że traci moc całe dotychczasowe Zarządzenie. Nie może być wiec tak, że część Świadczeniodawców pracuje według nieistniejących reguł.
Zarządzenie wejdzie więc w życie 30 dni po podpisaniu i będzie stosowne dla wszystkich podmiotów.

„Pakiety to lipa, kolejna próba oszczędzenia na stomatologii”
Grupie na Fb wyjaśniałem: istnieje wyraźna (nawet wśród niezależnych ekspertów) tendencja do odchodzenia wszędzie, gdzie to możliwe od płacenia za procedurę. Wyrazem tego było wprowadzenie w leczeniu szpitalnym i AOS Jednorodnych Grup Pacjentów , a w POZ- stawki kapitacyjnej. Słyszałem również o pomysłach stawki kapitacyjnej w stomatologii- oczywiście jest to nierealne z uwagi na ogromne zróżnicowanie kosztów poszczególnych procedur w koszyku i dużym zróżnicowaniu stomatologicznych potrzeb zdrowotnych  w różnych geograficznie wydzielonych populacjach (dla niektórych rejonów na pewno nie znaleziono by chętnych lekarzy). 
Toteż spakietowanie procedur zabiegowych ze znieczuleniem nie wydawało się czymś specjalnie groźnym, ale zgoda NRL na prace w tym kierunku dotyczyła tylko prostego łączenia , a nie np. rozszerzania pakietów o dodatkowe czynności (np. szycie, czy opatrunki chirurgiczne).

„80% za drugi pakiet, to jawna grabież”

Technologia wyceny opiera się na badaniu kosztów. W skład tego badania wchodzą zarówno koszty osobowe, materiały, ale też niezależne od liczby pacjentów (od czasu zajęcia personelu wykonywaniem świadczeń) wysokie w przypadku medycyny koszty infrastruktury (czynsz, media, umowy, leasingi). Jest też w naszej wycenie pozycja „kosztu fotelowego” , czyli sumy niezbędnej do posadzenia pacjenta na fotelu bez względu na to, jak skomplikowana procedura będzie udzielona. Skoro domagamy się ujęcia tego kosztu w wycenie, to w przypadku łączonych procedur, przy drugiej procedurze ten koszt trzeba odjąć. Poprzednia wersja była istotnie nadmiernym obcięciem wyceny łączonych pakietów. Ta wydaje się być wersją kompromisową.

Nie ma dwóch zdań, że cierpliwość placówek stomatologicznych została nadwyrężona już ponad miarę. Niektórzy już na tyle zwątpili w nową wycenę, że zrezygnowali z kontraktu. Przypomnijmy, że w okresie od 20 maja (ostatnie spotkanie poprzedniej kadencji z min.Miłkowskim i Prezesem AOTMiT) do października 2022 , pomimo próśb i nawoływań nic się w sprawie nie działo (nowa NRL nie wystąpiła o żadne spotkanie ws wyceny STM). O ile wiem, po ogłoszeniu wersji październikowej projektu odbyło się jedno spotkanie NRL z NFz. O innych , być może pozaformalnych ruchach (jak najbardziej wskazane) nic nam -delegatom do izb lekarskich – nie wiadomo. Ponieważ druga wersja projektu jest korzystniejsza, można jedynie podejrzewać, że to się „samo nie zrobiło”. Teraz jednak , wątpliwości pozostaje na tyle dużo, że powinno nastąpić niezwłocznie zorganizowanie spotkania NRL- NFZ i doprowadzenie sprawy do finału.