Świadczenia poza koszykiem

o opłatach, dopłatach, świadczeniach łączonych ,komercji w czasie objętym umową

wpis zawiera link do ważnej opinii prawnej dot. dopuszczalności świadczeń komercyjnych podczas realizacji umowy z NFZ. Intencją wpisu jest zebranie w jednym miejscu wszystkich ważnych informacji i dokumentów na ten temat.

Odżywa dyskusja o tych pozornie trudnych tematach. Trochę wywołała ją publikacja audycji Radia Rzeszów

opowiadająca o znanym już powszechnie kazusie dr Grzegorza Skrzypka ,z udziałem jego samego, ale też : rzecznika prasowego Podkarpackiego NFZ, Prezydent PTS prof.M.Dominiak oraz radcy prawnego PTS.

Sprawę podchwycił Infodent24.pl , ale nie wiem, czy aby w tekst tego poczytnego portalu nie wkradły się uogólnienia (o tym na końcu).

O co chodzi w „sprawie G.Skrzypka”? (rozwiń)

Sprawa ciągnie się już wiele lat. Dr Skrzypek wykonując zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej w ramach kontraktu oferował swoim pacjentom uzupełnianie ubytków kostnych powstałych po ekstrakcji bądź po wyłuszczeniu torbieli materiałem kościozastępczym. Zalety takiej procedury są bezdyskusyjne – potwierdziła to ekspertyza zarówno Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii, jak i prof. Dominiak. Fundusz potraktował to jako wyłudzenie należności za znieczulenie i ekstrakcję/wyłuszczenie torbieli, gdyż uznał że dr Skrzypek wykonywał zabieg za dopłatą, czyli zabieg w standardzie innym niż opisane w koszyku. Doszło po wielu latach sporu do procesu karnego, w wyniku którego zapadł wyrok skazujący. Na etapie postępowania apelacyjnego, uchwałą nr 3/21 do sprawy przystąpiła Naczelna Rada Lekarska w charakterze strony społecznej przedstawiając Sądowi Okręgowemu w Rzeszowie stanowisko procesowe, które wykazywało zarówno fundamentalny błąd w rozumowaniu NFZ i prokuratury, jak i nieprawidłowości w zbieraniu materiału dowodowego ( sposób ankietowania pacjentów). W lipcu 2021 roku przed sądem Okręgowym odbyła się rozprawa, w której uczestniczyłem jako przedstawiciel NRL. Sąd Okręgowy uchylił wyrok pierwszej instancji i odesłał z powrotem sprawę do rozpatrzenia sądowi rejonowemu. Ów „fundamentalny błąd”, o którym piszę dotyczy właśnie braku rozróżnienia:

  • zabiegu znajdującego się w koszyku, ulepszonego wskutek użycia innych niż określone w koszyku materiały z,
  • sytuacją udzielenia de facto dwóch świadczeń: jednego w postaci refundowanego procedury chirurgicznej i zupełnie innej, odrębnej, ustanowionej umową pomiędzy lekarzem a pacjentem procedury pełnopłatnej, a więc za opłatą ( nie dopłatą) , polegającej na aplikacji materiału kościozastępczego.

W opinii Naczelnej Rady Lekarskiej nie nastąpiło żadne złamanie umowy z NFZ, gdyż w momencie aplikowania materiału kościozastępczego refundowane procedury chirurgiczne były w zasadzie skończone, a wykonanie procedury komercyjnej (aplikacja materiału) musiało odbywać się na tej samej wizycie i to w sytuacji dysponowania przez lekarza otwartą raną, gdyż inaczej zabieg ten nie ma sensu.

Skoro już wiemy, jak i dlaczego ta sprawa jest ważna, pozostaje zadbać, abyśmy nie uważali, że na kanwie tej sprawy cokolwiek w sferze relacji pieniężnych przy wykonywaniu kontraktu zostało na pewno udowodnione.

Na pewno wiemy, że za świadczenie opisane w koszyku i udzielone w standardzie opisanym w koszyku placówka nie może pobrać ani złotówki.

Poza tą typową sytuacją mogą wystąpić 3 typy zdarzeń- świadczeń udzielonych w czasie objętym umową z NFZ:

1/ świadczenie nieobjęte w ogóle koszykiem, udzielane w związku z problemem zdrowotnym, z jakim zgłosił się pacjent, z medycznym wskazaniem do jego udzielenia ^

tu mieści się przypadek biomateriału (np sprawa dr Skrzypka), ale również np założenie wkładu z włókna szklanego (może się zdarzyć w niektórych sytuacjach). Świadczeń tych nie ma w ogóle w koszyku. Ich wykonanie jednoczasowo z zabiegiem refundowanym (odpowiednio: ekstrakcją/ wyłuszczeniem torbieli lub wypełnieniem ) jest logicznym wymogiem kolejności procedur. (nie sposób zaplanować aplikacji biomateriału po zaszyciu rany). I jest postepowaniem w interesie pacjenta.

Co ważne – pacjent wnosi tu opłatę, a nie dopłatę (co jest mylone) , czyli całkowity koszt udzielonego świadczenia nierefundowanego.

Do raportu statystycznego winny byc zaliczone wszystkie procedury udzielone bezpłatnie z koszyka (odpowiednio znieczulenie plus ekstrakcja/wyłuszczenie lub wypełnienie) i za nie oczywiście nie wolno pobierać żadnych opłat.

2/ świadczenie objęte koszykiem ale w innym standardzie niż opisane w koszyku (z medycznym wskazaniem do tego standardu) ^

klasyczna sytuacja : podczas opracowywania ubytku próchnicowego odłamuje sie któraś ze ścian korony zęba powiększając ubytek do rozmiaru będącego bezwzględnym wskazaniem do zastosowania kompozytu światłoutwardzalnego. Wówczas ten zabieg uzyskuje status podobny do zabiegów z pkt 1/ – jest całkowicie płatny przez pacjenta i nie wpisujemy go do raportu statystycznego. Jego wykonania nie można odłożyć- toteż pacjent korzysta z konstytucyjnego prawa do leczenia (zaniechanie może np.w przypadku niezałożenia odbudowy kompozytowej pogorszyć stan tkanek twardych)

3/ świadczenie objęte koszykiem, w standardzie koszyka, ale z ujawnionym na wizycie przekroczeniem już limitu jego wykonania^

W trakcie procedury wymagającej wykonania zdjęcia RT G dochodzi do konieczności wykonania trzeciego zdjęcia w danym roku w. Wychodzi na to, że NFZ nie będzie refundował trzeciego zdjęcia , a pominąć go w procedurze nie można. Ponieważ nie można nikogo zmuszać do udzielania świadczeń za darmo, dopuszczalnym jest wykonanie tego świadczenia za pełną opłatą.

Łatwo „jednym tchem” o czymś przesądzić , nieuważnie dokonać za daleko idącej konkluzji. Takim mogącym „żyć swoim życiem” twierdzeniem jest przekonanie o [cytuję za Infodentem]„Istnieniu generalnej zasady rozgraniczania leczenia „na NFZ” od świadczeń komercyjnych.” :wyrażającej się m.in. w [cyt.] „niemożności zrealizowania jakiekolwiek procedury komercyjnej w czasie, w którym świadczeniodawca, zgodnie z harmonogramem pracy, przyjmuje pacjentów >>na NFZ<<.”


I tu dochodzimy do clou sprawy: nie ma takiej zasady. Dyskusja w tej sprawie zajmowała uwagę KS NRL przez kilka miesięcy 2017 roku. Zamówiono 2 zewnętrzne ekspertyzy : mec.Pauliny Kieszkowskiej-Knapik i mec.Tomasza Pęcherza. Swoją opinię przedstawił też Zespół Radców Prawnych NIL. Wszystkie były dość zgodne- z wielu względów nie można mówić o istnieniu takiego zakazu, a nawet wprowadzony- byłby w tym kształcie kontraktów niekonstytucyjny.

Dyskusja Komisji zakończyła się podjęciem Stanowiska . Ważnym jego aspektem jest warunek, o którym mowa w Stanowisku- wykonywanie świadczeń nieobjętych umową z NFZ w czasie zadeklarowanym w harmonogramie nie może ograniczać dostępności do świadczeń dla ubezpieczonych.

Dokumenty:

  1. Stanowisko KS NRL z października 2017r
  2. opinia prawna mec.Tomasza Pęcherza sporządzona dla KS NRL
  3. opinia prawna Zespołu Radców NIL