O co tyle bólu?
24 lutego br. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych.
TEKST AKTU PRAWNEGO z załącznikiem graficznym
Do 24 sierpnia br. wszystkie praktyki i podmioty ambulatoryjne powinny dostosować swoją działalność do wymogów tego rozporządzenia.
Po 3 latach od zgłoszenia projektu, nagle Minister Zdrowia podpisuje akt prawny, który sam w sobie nie zwiększa dostępności do leczenia, a jedynie poszerza dokumentacje medyczną, choć zapewne trudno dokumentować leczenie bólu bez jego „inwentaryzacji”.
Mamy jednak zalew aktów prawnych (to rozporządzenie, jak i uchwalona właśnie ustawa o jakości w ochronie zdrowia), które bez nakładów na leczenie publiczne są tym, czym mieszanie herbaty bez dodania cukru.
Czy kluczem do zrozumienia tego jest fakt, że mamy rok wyborczy?
Wpisem tym nie chcę przesądzać czy i w jakim tempie oraz zakresie wdrożymy je w stomatologii. Ale skoro projekt stał się prawem- trudno o tym nie napisać i nie donieść swemu środowisku. Opisany obowiązek, jeśli zastosowany miałby być do każdego przypadku zgłaszanego w stomatologii bólu jest niewykonalny. Musi się utrzeć praktyka jego stosowania. Aby się utarła- musimy być jej konieczności świadomi.
Czy to rozporządzenie dotyczy też Stomatologii?
Rozporządzenie to jest wykonaniem zapisu ustawy o prawach pacjenta, statuującego prawo każdego pacjenta do leczenia bólu.
Art. 20a. 1. Pacjent ma prawo do leczenia bólu.
- Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia
Jak stanowi §1 rozporządzenia chodzi o leczenie w warunkach ambulatoryjnych- stomatologię na ogół (z wyjątkiem chirurgii szczękowo-twarzowej) uprawia się w ambulatoriach. W ujęciu przedmiotowym chodzi o:
- ból przewlekły (nieobcy stomatologii) ,
- ale i ten „powszedni” (chleb powszedni stomatologii) zwany tu „bólem stanowiącym istotny problem kliniczny” , dodefiniowanym następnie jako:
– ból wymagający leczenia w opinii pacjenta i lekarza,
Specjalnie przytaczam tę definicję, gdyż na przestrzeni 3 lat od zgłoszenia projektu zmieniła się o tyle, że pierwotnie był to ból wymagający leczenia w opinii pacjenta LUB lekarza.
Zapewne zastosowanie spójnika „i” niesie inny efekt , niż zastosowanie spójnika „lub”. Literalnie rzecz ujmując, ból taki musi wymagać leczenia jednocześnie w opinii i pacjenta i lekarza.
Będzie to miało znaczenie nie w sytuacji, kiedy konieczność interwencji jest oczywista (zapalenie miazgi, urazy), a wówczas, kiedy natura i przyczyna są na tyle nieuchwytne, a obciążenie leczeniem przeważa nad spodziewaną ulgą , że ingerencja lekarza (nawet farmakologiczna) wydaje się niecelowa.
Trochę historii tego projektu
Jak wspomniałem, Projekt zgłoszony został w bazie RCL 20 stycznia 2020 r. Metryka projektu w bazie RCL
Jak wiemy, w marcu 2020 rozpętała sie pandemia COVID i wszystko zeszło na plan dalszy.
O czym zapomniało Ministerstwo?
Najwyraźniej o tym, że od czasu opublikowania projektu (styczeń 2020r) weszło w życie nowe rozporządzenie ws dokumentacji medycznej (kwiecień 2020r) , stanowiące iż co do zasady dokumentację prowadzi się w formacie elektronicznym. Tymczasem omawiany akt prawny wprowadza sporych rozmiarów dokument papierowy.
Prawidłowy sposób postępowania byłby taki, że po takim długim okresie od zgłoszenia projektu, MZ powinno rozpisać nowe konsultacje publiczne i ten argument (nieprzystawania wprowadzanego dokumentu do wymogów cyfryzacji) pojawiłby się na pewno.
Na czym będzie polegać uciążliwość tego rozporządzenia?
Rozporządzenie nie określa np. terminu wizyt kontrolnych. Dyskusyjne jest nawet, czy istnieje obowiązek przeprowadzania takich wizyt. Niemniej jednak, w przypadku pacjenta zgłaszającego ból, rozporządzenie ustanawia procedurę określenia jego lokalizacji i natężenia, jak również wiele innych parametrów- włącznie z wpływem na jakość życia.
W uzasadnieniu do projektu MZ napisało: „Standard dotyczy więc nie tylko podmiotów wyspecjalizowanych w leczeniu bólu, posiadających w strukturze poradnie leczenia bólu, lecz wszystkich podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą, w których w trakcie postępowania z pacjentem zgłasza on dolegliwości bólowe”.
Zmierzamy zatem do clou- karta oceny natężenia bólu winna być dołączona do dokumentacji medycznej pacjenta. Karta ma 5 stron i podzielona jest na części poświęcone:
-wizycie pierwszej (3 strony)
-wizycie kontrolnej (2 strony)
Problem w tym, że :
- jest to niezwykle czasochłonne,
- generuje tony papieru
- nie jest wsparte jakimkolwiek szablonem elektronicznym (mogłoby je wykonać Centrum eZdrowia)
Problem z egzekwowaniem zapisów tego rozporządzenia może w pierwszej kolejności dotyczyć placówek posiadających kontrakt, które zgodnie z innym uchwalonym właśnie aktem (ustawa o jakości) będą musiały w nieodległej przyszłości starać się o autoryzację, której udzielić ma Prezes NFZ.
Co powinniśmy zrobić?
Przede wszystkim domagać się wyjaśnień (szczególnie w przypadku niedofinansowanych i niedoszacowanych świadczeń publicznych) –kto pokryje koszty tej polityki. Skoro AOTMiT oszacował wycenę naszych świadczeń na podstawie m.inn (w zasadzie głównie) czasu pracy lekarza i asystentki , to czasochłonna karta oceny natężenia bólu powinna być podstawa do rewizji tej wyceny.
Forsować interpretację, że 80% przypadków polega na typowym umiejscowieniu bólu (w zależności od zęba przyczynowego), typowym nasileniu i typowym przebiegu procesu ustępowania bólu (niekoniecznie przecież „jak ręką odjął”) , co czyni nieprzydatnym i zbędnym wypełnianie skomplikowanych formularzy.
Stosowanie więc procedury wypełniania karty oceny miałoby przy takiej interpretacji sens tylko w przypadku powikłania, jakim jest przedłużający się ból, pomimo wdrożonego leczenia.
W zakresie, w jakim ten standard wdrożymy ( w placówkach niepublicznych przecież również) , trzeba będzie zaktualizować programy gabinetowe, aby wypełnianie tej karty maksymalnie zautomatyzować, a przede wszystkim jej rutynowo nie drukować. To oczywiście również koszt.