Prawo i liczby: jak czytać limity w kontraktach
28-04-2023
5 kwietnia 2023r Prezes NFZ podpisał Zarządzenie 60/DSOZ/2023 .
- – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
21 kwietnia zaczęto rozsyłać aneksy , w których „skonsumowano” zapis Zarządzenia o „odrębnych kwotach zobowiązania” na wykonanie pakietów. Świadczeniodawcom przedstawiono różne w skali kraju procenty limitów na wykonanie pakietów.
Wyglądało to dość poważnie , stąd zgodna, natychmiastowa i chyba -jak się okazuje- skuteczna masowa akcja wystosowania Petycji do Prezesa NFZ
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
27-04-2023
Spotkanie delegacji KS NRL z przedstawicielami NFZ [komunikat]
Spotkanie delegacji KS Wielkopolskiej IL z Dyrekcją Wielkopolskiego NFZ [komunikat]
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
28-04-2023
Komunikaty na kontach Systemów zarządzania obiegiem informacji [przykład z SZOI Poznań]
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Biorąc pod uwagę dodatkowo komunikaty służb prasowych NFZ pozostaje mieć nadzieję, że intencja nakreślona w komunikatach zamieszczonych na SZOI jest szczera i że zarówno prawa pacjenta, jak i słuszny interes świadczeniodawców będzie uszanowany.
Niemniej nie zwalnia nas to z konieczności dokonania analizy sytuacji.
Na początek o prawie:
czy NFZ mógł dokonać takiego manewru z limitami?
1/ Przede wszystkim , limity określone powinny być w Zarządzeniu. W art.146 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ustawodawca nakazał konsultacje projektu zarządzenia , choćby z Konsultantami Krajowymi. Gdyby zapisał wprowadzone limity w projekcie, konsultacje z pewnością dałyby inny wynik. Opinie nadsyłane do projektów nie wiążą Prezesa NFZ, ale taki sposób procedowania niweczy sens konsultacji , a to koliduje ewidentnie z ustawą. Poza tym, Polska jest krajem unitarnym, a nie federalnym i wszystko co rzutuje na prawa pacjenta i świadczeniodawców winno być wykonywane jednolicie,
2/ cała sfera praw pacjenta: limit na świadczenia pakietowane kończyć się będzie mniej więcej po 10tym dniu miesiąca. Pacjent nie wybiera daty świadczenia (przynajmniej nie zawsze) . Otrzymanie lub nieotrzymanie świadczenia będzie więc elementem losowym i narusza przynajmniej art.68 ust.2 Konstytucji, gdyż stwarza rażącą nierówność w dostępie.
3/ aneksy przedłożono do akceptacji na kilka dni przed końcem miesiąca, kiedy struktura zabiegów za kwiecień była już we wszystkich gabinetach ukształtowana.
czy jest jakiś niuans Zarządzenia, który wymaga szczególnie starannej interpretacji?
jest nim chyba przepis par 12 ust.2 (i 3) Zarządzenia :
„2.W przypadku świadczeń udzielonych dzieciom do ukończenia 18. roku życia w ramach zakresów: świadczenia ogólnostomatologiczne, świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia18. roku życia, świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia18. roku życia udzielane w dentobusie, świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole, wprowadza się współczynnik 1,5 korygujący wycenę punktową świadczeń jednostkowych, określoną w katalogu świadczeń stomatologicznych wskazaną w załączniku 1b i 1c;”
Przepis jest nieszczęśliwie sformułowany , gdyż używa pojęcia „świadczeń jednostkowych” , które kojarzą się z załącznikiem 1b , słowem świadczeń „niepakietowanych”.
Z drugiej jednak strony (i to jest ważniejsze) , literalnie wymieniony jest załącznik 1c (który opisuje punktację pakietów) . Co więcej, przepis nie mówi o wycenie „świadczeń określonych w zał 1c” , a wręcz o korekcie „punktacji […] wskazanej w zał 1b i 1c”.
W załączniku 1c jest jasna punktacja i dotyczy pakietów.
Więc współczynniki korygujące 1,5 i 1,2 (ciąża i połóg) winny być stosowane.
A teraz o liczbach
Może nie będzie to wzór najbardziej przejrzystego wywodu, ale pomyślmy: ile to jest te 20% limitu na świadczenia pakietowane? Dla uproszczenia zajmiemy się kontraktem podstawowym i średnią wielkością zaproponowanych limitów.
Wyobraźmy sobie tabelę składającą się z naszych zeszłorocznych wykonań. Będą tam również oczywiście świadczenia, które stały się teraz pakietami (w tabeli punktacja na niebiesko). Przemnażając liczbę wykonanych świadczeń przez ich nową wartość punktową , w trzecim wierszu otrzymujemy zeszłoroczne wykonanie w warunkach nowej punktacji. Jeśli z tak skonstruowanego ciągu liczb wyłowimy tylko te na niebiesko (dzisiejsze pakiety) , to otrzymamy procentowy udział dzisiejszych pakietów w całym wykonaniu kontraktu. Niech to będzie przykładowo 40% ( w każdym gabinecie ten % może być inny) .
Świadczenie | 01020 | 03010 | 11060 | […] | n[…] | 17010 | 17020 | Razem | w tym % pakietów |
liczba wykonań | x | y | z | […] | n[…] | p | q | ||
punktacja nowa | 48 | 20 | 11 | […] | n[…] | 93 | 104 | ||
Wykonanie w pkt | 48x | 20y | 11z | […] | n[…] | 93p | 104q | Suma 1 | 40 % (przykład) |
Diametralnie inny wynik będzie, jeśli zliczymy te „niebieskie” (będące obecnie pakietami) świadczenia podstawiając uprzednio do tej samej tabeli starą punktację. Okaże się, że świadczenia obecnie pakietowane stanowiły „w starej wycenie” jedynie ok. 14%.
Świadczenie | 01020 | 03010 | 11060 | […] | n[…] | 17010 | 17020 | Razem | w tym % pakietów |
liczba wykonań | x | y | z | […] | n[…] | p | q | ||
punktacja stara | 11 | 20 | 11 | […] | n[…] | 20 | 30 | ||
Wykonanie w pkt | 11x | 20y | 11z | […] | n[…] | 20p | 30q | Suma 2 | 14,3 % |
Mamy więc pomiędzy dwoma wycenami relację procentu wykonania pakietów jak 2,8 : 1
Proporcja ta może się nieznacznie różnić przy różnych wykonaniach, niemniej tak ją można średnio oszacować.
Zachodzić można bowiem w głowę skąd wzięło się akurat 20% limitu na pakiety. Jak obliczono ten procent?

Jeśli relacja pomiędzy % pakietów tabeli 1 i 2 jest jak 2,8:1, to mamy 2 sytuacje możliwe :
1/ do wykonań wygenerowanych z bazy NFZ (metodologii nie znamy) podstawiono starą punktację , więc zaproponowane 20% wykonania pakietów , to w rzeczywistości 56% wg nowej punktacji;
2/ nic nie badano, nie szacowano pobranych z bazy danych NFZ wykonań, tylko zaproponowano szacunkowo 20% nowej punktacji. Zaproponowane 20% , to w rzeczywistości 7,1% starej (20 podzielone przez 2,8).
7% dotychczasowych wykonań ekstrakcji, badań, opatrunków chir i skalingów? Nikomu nie udałoby się prowadzić do tej pory gabinetu na tak niskich wykonaniach chirurgii, badań i sklaingów. A takie coś nam właśnie zaproponowano.