|
|
Pisanie strategii to nie jest nowa rzecz w naszych warunkach. Złośliwi powiedzą, że jest to pewnie to, co najlepiej władzom publicznym wychodzi (pisanie). Ostatnio taka strategia e-zdrowia powstawała na lata 2021-25 i była w dość szybkim tempie (żeby nie powiedzieć w pośpiechu) tworzona w końcówce roku 2020. Nigdy jednak nie została oficjalnie podpisana i ogłoszona. W konstruowaniu jej pierwszej części czynny udział miała Naczelna Rada Lekarska 8 kadencji
Zaczniemy od końca, ale od rzeczy zasadniczej wręcz, czyli od finansów. Z czego finansowany będzie rozwój e-zdrowia? Projekt (str.44) wymienia cztery źródła:
- program Funduszy Europejskich na Rozwój Cyfrowy (FERC) 2,5 mld zł,
- Krajowy Plan Odbudowy 4,5 mld zł,
-Program: POIiŚ (dodatkowe środki z Inicjatywy REACT-EU) 0,3 mld zł,
-Regionalne Programy Operacyjne - warotość nieustalona.
Z przedstawionych danych wynika, że niemal 64% środków na pochodzić z Krajowego Planu Odbudowy. Jak wszyscy wiemy, rząd polski nie może porozumieć się z Komisją Europejską w zakresie tzw. "kamieni milowych", politycy obozu rządzącego otwarcie powątpiewają w niezbędność pozyskiwania tych środków i nie ma dziś nikogo w Polsce kto mógłby z ręką na sercu powiedzieć, że te środki spłyną.
W zasadzie dalsza poważna analiza nie powinna mieć miejsca, gdyż brak finansowania 64% projektu czyni go zbyt hipotetycznym do oceny, a realizacja częściowa grozi kompletną klapą. Szerzej, w kontekście wsparcia systemów usługodawców będzie mowa w punkcie 7.
Rozwój to proces, który rozpoczyna się od jakiegoś stanu wyjściowego. Najciekawszym tutaj parametrem jest stopień informatyzacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Trwa następna odsłona ankiety przeprowadzanej wśród pwdl, a większość danych użytych w Projekcie – jak się zdaje – oparta jest o Ankietę z roku 2021 , wyników której recenzję znaleźć można na stronie Naczelnej Izby Lekarskiej
W punkcie 3.3 Diagnoza autorzy projektu podkreślają :
„nie zauważono znaczących zmian/wzrostów w stosunku do tego, jakie miały miejsce w latach ubiegłych. Porównując dane z 2019 roku, w 2021 roku o 2,25 % wzrosła liczba podmiotów leczniczych z rozwiązaniami informatycznymi, które umożliwiają prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej oraz przetwarzanie jednostkowych danych medycznych.”
Dodając do tego publikowane wcześniej dane o niewielkim procencie pwdl raportujących Zdarzenia Medyczne, otrzymujemy obraz, który sami autorzy najlepiej charakteryzują konkludując:
„Należy znaleźć więc rozwiązanie, które pozwoli zmotywować pozostałych usługodawców do wdrożenia rozwiązań wspierających ich wewnętrzną działalność. To zaś poprawi jakości usług dla pacjenta i umożliwi integrację z centralnymi systemami e-zdrowia.”
Mamy więc obraz bardziej początkowej fazy cyfryzacji, niż jej rozwiniętej postaci. To wszystko należy odnieść do przestrogi zawartej w pkt.2 „Zaczniemy od finansów” w aspekcie wykonalności Programu z powodu realnej groźby braku środków z KPO.
Elementem każdego projektu jest wskazanie wartości wybranych (istotnych) parametrów, jakich należy spodziewać się w trakcie, jak też przy finalizacji programu. Wydaje się, że określenie efektów w sposób , w jaki uczyniono to na str.43 w tabeli, gdzie wartośc docelową 3 wskaźników zaprojektowano jako "wzrost" -jest mało czytelne i mało ambitne. Trudno spodziewac się, że program oszacowany na 7 mld złotych polskich przyniesie spadek parametrów.
5.1. Z pewnością godne zauważenia jest podniesienie w Projekcie (str.4) konieczności redukcji zbędnych obowiązków sprawozdawczych oraz automatyzacji czynności sprawozdawczych. Zastrzeżenie może budzic jedynie termin dedykowanego tej idei zadania D.23(str.31 Projektu) -dopiero 3 transza (do roku 2027)
5.2. Kluczowym jednak z punktu widzenia interesu podmiotów wykonujących działalność leczniczą jest sposób, w jaki wprowadzane mają być innowacje i upowszechniana ma być cyfryzacja podmiotów.
Kluczowym wydaje się tutaj wprowadzenie tzw. referencyjnego modelu dokumentacji medycznej. Nieodłączną częścią procesu wymiany dokumentacji pomiędzy placówkami (bez wymiany EDM rozwój nie nastąpi) jest posiadanie przez te placówki repozytoriów czyli przestrzeni, w której deponuje się dokumentację medyczną w postaci cyfrowej i która to przestrzeń umożliwia pobranie przez inną placówkę dokumentacji, pod warunkiem upoważnienia otrzymanego od pacjenta (oczywiście upoważnienie też w wersji elektronicznej).
Problemem repozytoriów, oprócz kosztu budowy , jest całkowita nieprzewidywalność kosztu utrzymania w perspektywie dziesiątek lat (dokumentacje przechowuje się przez 20 lt od osatniej wizyty). Nieprzewidywalnośc ta wynika z dynamicznie rosnących zagrożeń cyberatakami.
Temat repozytoriów był leitmotive'm rozmów pomiędzy Samorządem lekarskim 8 kadencji a Ministerstwem Zdrowia. W omawianym Projekcie repozytoria wymienia się w kilku aspektach:
- budowa centralnego Repozytorium dokumentacji medycznej – element KPO – ma powstać nie wcześniej jak w roku 2026.
-usługa repozytoriów świadczona przez Platformy regionalne – tak miało to wyglądać w założeniach wspomnianego w pkt.1 dokumentu strategicznego na lata 2021 – 2025. To właśnie Platformy regionalne miały stworzyć niezbędną infrastrukturę dla repozytoriów, z których korzystać miałyby podmioty wykonujące działalność leczniczą. W obecnym projekcie platformom regionalnym pozostawia się to zadanie jako opcję, a nie powinność.
-repozytoria lokalne Zatrzymajmy się w tym miejscu i spójrzmy na nasze systemy do prowadzenia dokumentacji
Duże podmioty (POZ, AOS, Szpitale) wybierają najczęściej programy pisane na konkretne ich zamówienie. Oferta rynkowa programów gabinetowych wydaje sie być wystarczająco szeroka, co nie oznaczać powinno przyzwolenia na jakiekolwiek zapisy umożliwiające "zamykanie rynku". W ramach dostarczanych produktów wystawianie recept, zleceń, skierowań i raportowanie zdarzeń medycznych wydaje się w zasięgu ręki. Zupełenie inna sprawą jest organizowanie repozytoriów (z uwagi na samą ich naturę- autoryzacja dostepu może być bowiem przedmootem cyberprzestępstwa w celu paraliżu systemu, lub np wyłudzenia okupu. Tymczasem to PWDL odpowiada wobec pacjenta za poufność dokumentacji medycznej).
5.3. Jakie działania przewiduje projekt w odniesieniu do PWDL?
Mamy dość mgliście, a przynajmniej dość hermetycznym językiem opisane działanie D.13-model referencyjny. Następnym działaniem opartym na wymianie EDM jest działanie D.09 -"HUB zleceń i wyników. Budowa repozytorium danych medycznych"
5.4. Jak to wygląda w rozpisaniu Programu na lata?
Widzimy wyraźnie, że działanie D.13 zaplanowano na najbliższy okres- do 2023r, a działanie D.09 (HUB) na następną transzę.
Czy zatem z pełna funkcjonalnością wymaganą od PWDL czekamy do zakończenia 2 transzy? Jak sie mają do tego proponowane obostrzenia w postaci redukcji kontraktów lub nieprzyjęcia oferty? (patrz pkt 6.1)
Do sprawy repozytoriów trzeba wrócić niezwłocznie w rozmowach z MZ. Tej sprawy nie można zostawić w tak kluczowym dokumencie bez wyłożenia explicite po czyjej finalnie stronie stanie koszt i zadanie zbudowania repozytoriów.
6.1. Na stronie 24 mamy zapowiedź "czynnej postawy" NFZ w dziele wdrażania rozwiązań cyfrowych. Czytamy:
"Model referencyjny musi przedstawiać wymagania oraz wskazać korzyści, jakie dadzą pacjentom i pracownikom medycznym rozwiązania e-zdrowia. Model logiczny zostanie uzupełniony o standard interoperacyjności dla składowania i wymiany danych medycznych (PolishMed API, utworzony w oparciu o uznane standardy
interoperacyjności). Wdrożenie standardu pozwoli przenosić i wymieniać dane między systemami różnych dostawców, w tym przekazywać je do rejestrów medycznych, a w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego - do archiwum
(lokalnego repozytorium danych medycznych). Nieosiągnięcie wyznaczonego stadium we wskazanym czasie może oznaczać brak wzrostu lub wręcz obniżenie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Jednocześnie w zakresie badania potencjału świadczeniodawcy związanego z udzielaniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych weryfikowane będzie, czy usługodawca dysponuje stosownymi funkcjonalnościami i systemami pozwalającymi na realizację świadczeń. opieki zdrowotnej."
Komentarz w zasadzie zbyteczny. Przekładając to na język postepowania ofertowego, może oznaczac to kolejny warunek przyjęcia oferty konkursowej.
6.2. Na stronie 25 pojawia się akapit:
"Należy także budować świadomość kadry zarządzającej usługodawców. Inwestycje w rozwiązania
teleinformatyczne to poprawa efektywności i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń, co ostatecznie
przekłada się na wzrost efektywności finansowej. Usługodawcy powinni przeznaczać na utrzymanie i rozwój
systemów stały budżet. Optymalną kwotą wydaje się 2% całkowitego rocznego budżetu usługodawcy"
, który z ostrożności należałoby potraktować jako nieśmiałą zapowiedź wprowadzenie wymogu wprowadzenia sztywnej pozycji w kontrakcie z Funduszem. Ważne to będzie dla tych placówek, których prawie cały budżet związany jest z Płatnikiem.
Jest to postulat Izby Informatyki Medycznej prezentowany nawet na ostatnim Kongresie Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach. Należy (i tego się spodziewam przede wszystkim po Naczelnej Radzie Lekarskiej) od razu jasno i dobitnie wyrazić
zastrzeżenie, że akapit ten należy traktować jako sugestię, dobrą radę, stanowisko eksperckie – ale w żadnym razie nie może się to przerodzić w wymóg.
6.3. W działaniu [D.40] Implementacjasystemów bezpieczeństwa przez usługodawców (str.39) zaszyty jest perspektywicznie poważny wymóg "Usługodawcy będą wdrażać systemy bezpieczeństwa na poziomie co najmniej zgodnym z opracowanymi rekomendacjami i programami szkoleń." Biorąc pod uwagę rosnące koszty zabezpieczeń (patrz pkt.5.2.) wykonanie tego zadania siłami samych podmiotów obarczone będzie sporym kosztem. Działanie zpalanowane jest na 3 transzę - do roku 2027.
Wsparcie informatyzacji placówek medycznych to trudny temat – trudny i odwieczny. Z pobieżnego już choćby oglądu wynika, że Ministerstwo Zdrowia gotowe jest dofinansowywać placówki biorące udział w programach pilotażowych, szczególnym wsparciem cieszy się Podstawowa Opieka Zdrowotna.
Ale choćby w czerwcu 2021 r., podczas posiedzenia sejmowej Podkomisji zdrowia [sprawozdanie na stronach NIL] ówczesna wiceminister , p.Anna Goławska zadeklarowała wyraźnie, że rząd udzieli wsparcia mniejszym podmiotom i praktykom. Może w opisanym na str.26 projektu działaniu o to właśnie chodzi.
Nie ulega wątpliwości, że pomimo, iż w systemach szpitalnych, POZ i przyszłej opieki koordynowanej znajdować się będzie zdecydowna większośc danych medycznych, kompletność dokumentacji wymaga, aby były one dostępne również z mniejszych podmiotów, równiez działających wylącznie w sektorze komercyjnym. Dlatego dziwić może, że tak ważnej materii poświęcono w sporym opracowaniu zaledwie akapit. Nie wiemy bowiem dokładnie , jaką formę projektowane wsparcie przyjmie. po sformułowaniu "interesariuszami repozytoriów będą..." domyśląć się jedynie możemy, że wsparcie przyjmie postulowaną od dawna formę budowy repozytorium przez władze publiczne.
Problemem repozytoriów opisano szczegółowo w pkt.5.
Więc może dałoby się przyjąć omawiane zapewnienie w projekcie za dobra monetę, gdyby nie wątpliwość, czy właśnie to zadanie nie ma być finansowane z KPO (patrz pkt.2).
Może się okazać, że działanie polegające na wprowadzeniu referencyjnego modelu dokumentacji medycznej, dodanie nowych e-usług , finansowane ze źródeł niezagrożonych konfliktem z Unią (zwłaszcza obłożone obostrzeniami, o których mowa w pkt.6) stanie się faktem, a wsparcie tego działalnia w postaci dofinansowania PWDL- uzależnione będzie od negocjacji ws KPO. <
Tak się stac oczywiście nie musi.
Z planu finansowego, zwłaszcza z faktu, że prawie wszystkie jego źródła maja finnsować podobne działalnia (wdrażanie EDM, podniesienie cyberbezpieczeństwa) wynikac może jednak zamiar "ubezpieczenia " Programu od braku środków z KPO, co powinno być dodatkowym ostrzeżeniem przed dowolnością rozdziału środków z tak ogólnikowo sformułowanego planu finansowego Programu.
Jednym z niezwykle ważnych aspektów wizyty w placówce medycznej (szczególnie o charakterze zabiegowym) jest udzielenie świadomej zgody na wykonanie procedury o podwyższonym ryzyku. Przez wiele ostatnich miesięcy samorząd lekarski 8 kadencji zabiegał o wprowadzenie tak zwanego podpisu biometrycznego, czyli podpisu osoby składającej oświadczenie wraz z datą podpisu, zarejestrowanymi
na urządzeniu umożliwiającym cyfrowe odwzorowanie podpisu. Dokumentu sporządzonego i przechowywanego w systemie teleinformatycznym placówki medycznej. W tej sprawie nawet w 2020 r. zaistniała poprawka Senatu RP do jednej z ustaw – niestety, odrzucona później przez komisję sejmową niewielką liczbą głosów. Ministerstwo złożyło jednak obietnicę szybkiego wprowadzenia tego rozwiązania.
A co mamy w projekcie?
W projekcie mamy jedynie wspomnienie, iż w dokumencie "Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju do roku 2020 (z perspektywą do 2030 r)" jest zapisane [cyt.] "[...]wypracowanie modelu zapewniającego identyfikację i uwierzytelnienie oraz
składanie w systemach teleinformatycznych ochrony zdrowia bezpiecznego podpisu elektronicznego przez pacjenta oraz osobę udzielającą świadczeń opieki zdrowotnej". Tyle- zaledwie wspomnienie jednego z dokumentów. Co ważne bowiem, jest to stwierdzenie dalej nierozwinięte i jako aktualne zadanie nie ma odzwierciedlenia w żadnym z następnych punktów. Wszędzie mówi się o bezpiecznym podpisywaniu dokumentacji medycznej i danych medycznych przez usługodawców, o bezpiecznym uwierzytelnianiu się w systemach innych usługodawców, ale nigdzie nie mówi się o bezpiecznym podpisywaniu niezbędnych dokumentów przez pacjenta.
Najlepszym miejscem do tego byłby rozdział 4.2.1 (str.19) "Pacjent zaangażowany w działania zwiększające kontrolę nad własnym zdrowiem, wsparcie deinstytucjonalizacj". Niestety – rozwiązania cyfrowego w postaci podpisu pacjenta próżno tam szukać.
Dlaczego to ważne? - ano w braku tego rozwiązania , za parę lat gabinety zabiegowe utoną w masie drukowanych kilkustronicowych, coraz bardziej wyrafinowanych prawniczo zgód pacjenckich.